999精品,丝袜综合,大陆老熟妇性,中国老女人AV,亚洲精品国产第一区二区三区

醫(yī)保支付是醫(yī)?；鸸芾砗蜕罨t(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿，醫(yī)保支付制度改革將對基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險產(chǎn)生重大影響。長期以來，我國醫(yī)保支付主要是按項目付費，促進了醫(yī)療技術和醫(yī)療機構的發(fā)展，但同時也容易引發(fā)過度醫(yī)療，給醫(yī)?；鹪斐奢^大壓力。2017年，國務院頒發(fā)重要文件要求全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，隨后國家醫(yī)保局分別推出了兩種按病種付費的支付方式改革，即疾病診斷相關分組(DRG)付費試點和區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費(DIP)試點，醫(yī)保支付方式迎來重大改革。

DRG即疾病診斷相關分組，是當今世界公認比較先進的支付方式之一，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術/操作、疾病嚴重程度、并發(fā)癥及轉歸等因素把病人分入若干個診斷相關組。DIP即基于大數(shù)據(jù)的病種組合，是具有本土特色的簡化DRG醫(yī)保支付方式，適用于數(shù)據(jù)信息基礎較差的地區(qū)。然后醫(yī)保再按照DRG或DIP制定相應支付標準，達到醫(yī)療資源利用標準化的目標。按病種付費后患者端將不再收到費用清單，這一支付流程的改變將直接影響到商業(yè)健康保險的理賠作業(yè)。保險公司在處理索賠時無法分解出分項責任，最終直接計入總費用賠付。如果無法進行剔費或責任分項，對于只覆蓋醫(yī)保范圍內(nèi)或部分分項責任的健康保險來說，保險公司需要支付高于應付的賠付金額，導致健康保險定價不足，從而影響健康保險尤其是長期醫(yī)療保險的可持續(xù)性。

對商業(yè)健康保險的影響

理賠作業(yè)的改變只是DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革最直接的影響，更重要的是它將帶來商業(yè)健康保險產(chǎn)品的新思路和新變革。

首先，DRG/DIP分組是按照疾病嚴重程度和醫(yī)療資源消耗進行的分組，對疾病嚴重程度和經(jīng)濟負擔程度增加了一種新分類思路，可以設計創(chuàng)新型商業(yè)健康保險產(chǎn)品。如根據(jù)DRG/DIP病組權重科學定義輕癥、中癥和重疾病組，設計定額給付的特定疾病保險產(chǎn)品;按照DRG/DIP病組權重分檔設計津貼水平，設計按病種分檔、公平補助的報銷型醫(yī)療保險或津貼型醫(yī)療保險。

其次，實施DRG/DIP預付費的最大目標是促使醫(yī)院從追求收入最大化變成利潤最大化，商業(yè)健康保險的賠付支出在這過程中也能受到合理控制。由于每個DRG/DIP組的支付標準相對固定，如果實際診療費用超過預定的支付標準，超支部分需要醫(yī)院分擔，反之醫(yī)院可以留用相應的結余。藥品、耗材、檢查都成為診療服務的成本，不再是醫(yī)院獲得收益的手段。因此，在大多數(shù)實施DRG支付的國家，政府醫(yī)療保險采用DRG進行支付后，商業(yè)健康保險公司也傾向于采用DRG支付方式與醫(yī)療機構進行住院費用結算。我國的商業(yè)保險公司準備自建醫(yī)療網(wǎng)絡時，DRG/DIP支付方式也成為了一項可選的支付方式，有利于商業(yè)健康保險和醫(yī)療機構建立共享利潤、共擔風險的合作機制，促進醫(yī)療體系和商業(yè)保險的協(xié)同發(fā)展。

再次，DRG/DIP系統(tǒng)將提升醫(yī)療活動透明度，促使醫(yī)療流程透明;促進病案質量的標準化和規(guī)范化，提供高質量的醫(yī)療數(shù)據(jù)。通過全面的醫(yī)療成本核算，構建基于DRG/DIP的新型醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)，合理配置醫(yī)療資源并提升效率。這大大提升了商業(yè)保險公司對醫(yī)療行為及其相關數(shù)據(jù)的理解，為創(chuàng)新型健康保險產(chǎn)品設計和定價奠定了堅實的基礎。隨著健康險市場的發(fā)展，健康險的創(chuàng)新經(jīng)營已經(jīng)進入到了新的發(fā)展階段，各保險公司積極布局，通過與健康管理相結合的產(chǎn)品設計和創(chuàng)新則成為市場發(fā)展的一大趨勢。DRG/DIP支付方式改革有利于商業(yè)保險公司深入醫(yī)療健康服務體系，掌握醫(yī)保支付技術和醫(yī)療管理制度，真正打通“保險產(chǎn)品+健康服務”，為人民群眾提供更完整、更全面的經(jīng)濟保障和健康保障。

但不容忽視的是，DRG/DIP支付方式也可能會產(chǎn)生一些不良后果，包括病例選擇、編碼高編、過度治療和頻繁再入院。醫(yī)院可能選擇成本更低、利潤更高的病例，并推諉或拒絕無利可圖的病例。編碼高套是指醫(yī)院通過升級診斷或操作編碼來增加收入，將病案轉移到更高收入的DRG/DIP組中。醫(yī)院甚至可能會升級治療方式，提供更復雜或昂貴的治療方式，使病案置于更高支付的DRG/DIP組;或者通過增加入院次數(shù)，提升醫(yī)院收入。因此，DRG/DIP支付方式向商業(yè)保險公司提出了更精細的理賠審核要求，需要商保公司建立起基于DRG/DIP的大數(shù)據(jù)審核機制和系統(tǒng)，合理支付醫(yī)療費用。

保險公司積極應對

由此可見，按病種付費的醫(yī)保支付方式改革，對商業(yè)健康保險既是機遇也是挑戰(zhàn)。DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革通過總額控制和制定病組支付標準，促使醫(yī)院更加關注醫(yī)療成本和醫(yī)療流程，有利于控制醫(yī)療費用的不合理增長;助力醫(yī)療績效考核和醫(yī)療流程透明，合理配置醫(yī)療資源并提升效率;改善病案質量，提供高質量數(shù)據(jù)，為商業(yè)健康保險提供了更精確的測算基礎。而挑戰(zhàn)在于DRG/DIP支付方式改革也可能引導醫(yī)院改變醫(yī)療行為，例如出現(xiàn)費用轉移，增加商業(yè)健康保險賠付;改變商業(yè)健康保險產(chǎn)品的設計邏輯與思路，未來商業(yè)健康保險的支付對象、設計理念、理賠機制等都將受到這一改革的影響。

商保公司應該積極應對與參與國家DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革，協(xié)助政府提供相應的DRG/DIP配套管控和考核措施，積累DRG/DIP支付方式實施的經(jīng)驗。同時深入學習DRG/DIP支付方式的經(jīng)驗應用于商業(yè)健康保險，為未來搭建醫(yī)療網(wǎng)絡、提供“保險+服務”的產(chǎn)品奠定基礎，同時防范由于醫(yī)院費用轉移導致的商保賠付增加。初期可以選取部分使用率較高的醫(yī)療機構和DRG/DIP病組進行試點，以DRG/DIP的付費標準為基準，根據(jù)用戶就診醫(yī)院的具體情況和自身的談判能力設定賠付的比率，再與醫(yī)院談判定價、簽訂合同。此外，商保公司還可以深入研究DRG/DIP支付技術，將DRG/DIP支付技術的數(shù)據(jù)和理念應用于產(chǎn)品設計、風險控制等健康保險的必須環(huán)節(jié)中。如設計按DRG/DIP支付的保險產(chǎn)品，適當轉移費用風險，對醫(yī)療費用成本進行有效控制;采用DRG/DIP病組進行理賠，提升理賠時效，并進行實時DRG/DIP智能審核和醫(yī)療稽核，有效識別欺詐、浪費和濫用。

隨著我國醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)保支付方式改革也將進一步推廣和深入。參考國際經(jīng)驗、結合我國國情，基于價值的整合醫(yī)療服務體系將成為未來發(fā)展的主流，按病種付費的醫(yī)保支付方式也是這一改革的發(fā)展階段，促使醫(yī)保支付轉向關注醫(yī)療服務的實際價值。而商業(yè)健康保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)保險公司應發(fā)揮支付方的積極性和主動性，建立銜接基本醫(yī)療保險、連接醫(yī)療健康服務的合作機制，支持國家醫(yī)保支付方式改革。商業(yè)健康保險在實施國家醫(yī)改戰(zhàn)略的過程中將扮演不可或缺的角色，助力國家醫(yī)療保障體系和醫(yī)療健康服務的可持續(xù)發(fā)展。(邵曉軍 蔣伊石)