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處方權(quán)的權(quán)限和邊界正在發(fā)生變化。

(相關(guān)資料圖)

近日，護(hù)士處方權(quán)又有新進(jìn)展。9月30日，四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部通過微信公眾號(hào)對(duì)外宣布，將開展醫(yī)護(hù)協(xié)議處方試點(diǎn)?！敖?jīng)過為期一年的反復(fù)論證和充分準(zhǔn)備，2022年7月11日，四川大學(xué)華西醫(yī)院院長辦公會(huì)后通過了關(guān)于開展醫(yī)護(hù)協(xié)議處方試點(diǎn)工作的決議。至此，華西醫(yī)院成為全國首家護(hù)士處方權(quán)落地的醫(yī)院。”

公告顯示，未來在華西醫(yī)院，有資格獲得護(hù)士處方權(quán)的群體為APN（Advanced practice nurse）。根據(jù)華西醫(yī)院官網(wǎng)，APN是高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的統(tǒng)稱，主要包括開業(yè)護(hù)士、臨床護(hù)理專家、高級(jí)助產(chǎn)護(hù)士、高級(jí)麻醉護(hù)士和個(gè)案管理師5種角色。

不過，檢索四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部公眾號(hào)歷史消息時(shí)發(fā)現(xiàn)，目前，“護(hù)士處方權(quán)落地”相關(guān)內(nèi)容已經(jīng)刪除，但一年前發(fā)布的《四川大學(xué)華西醫(yī)院首啟中國大陸APN護(hù)理模式，首批設(shè)立30個(gè)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士崗位》一文仍在列表中。

就護(hù)士處方權(quán)落地等相關(guān)問題，致電四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部、四川大學(xué)華西醫(yī)院宣傳部，四川大學(xué)華西醫(yī)院宣傳部相關(guān)人士對(duì)此回應(yīng)稱，“醫(yī)院正在推進(jìn)護(hù)士處方權(quán)，我們希望在一個(gè)比較合適的時(shí)機(jī)推送?！?/p>

“護(hù)士處方權(quán)的推進(jìn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問題之后，再與媒體聯(lián)系報(bào)道，可能現(xiàn)在感覺時(shí)機(jī)還不太成熟。”上述人士對(duì)說。

近年來，護(hù)士處方權(quán)問題多次被提上日程探討，各地亦紛紛推進(jìn)。盡管當(dāng)下有諸多問題需要解決，但多位受訪的護(hù)理工作者均對(duì)表示，“護(hù)士處方權(quán)”的落地值得期待。

試點(diǎn)“護(hù)士處方權(quán)”

華西醫(yī)院以臨床專業(yè)性、科研卓越性在業(yè)內(nèi)立足。據(jù)2020年復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所公布的《中國醫(yī)院排行榜》顯示，華西醫(yī)院位居Top2，科研權(quán)重占比大滿貫，達(dá)20分（各分項(xiàng)評(píng)分總計(jì)100分），而華西醫(yī)院護(hù)理亦多年位居中國醫(yī)院科技量值（STEM）Top1。

在推進(jìn)“護(hù)士處方權(quán)”試點(diǎn)的過程也不例外，科學(xué)與專業(yè)并存。

據(jù)行業(yè)媒體《醫(yī)業(yè)觀察》報(bào)道，華西醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)10余次修改確定了《醫(yī)師護(hù)士協(xié)議醫(yī)囑權(quán)限協(xié)議》。協(xié)議內(nèi)，對(duì)授予處方權(quán)護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)業(yè)權(quán)限及工作內(nèi)容做了相應(yīng)的規(guī)范；對(duì)協(xié)議醫(yī)師亦有職責(zé)等方面規(guī)定。

華西醫(yī)院對(duì)護(hù)士處方權(quán)的落地早有準(zhǔn)備。早在一年前的10月21日，華西醫(yī)院與重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院一同舉辦了首屆“成渝雙城經(jīng)濟(jì)圈護(hù)理發(fā)展論壇”。論壇上，華西醫(yī)院高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（APN）項(xiàng)目正式啟動(dòng)，作為國內(nèi)首家引進(jìn)并全面落地“APN護(hù)理模式”的三甲醫(yī)院，院內(nèi)將在內(nèi)科、外科、腫瘤科、老年醫(yī)學(xué)科設(shè)立30個(gè)高級(jí)護(hù)士實(shí)踐崗位。

在此之前，國內(nèi)尚未有“APN模式”。根據(jù)華西醫(yī)院官網(wǎng)，相對(duì)于一般護(hù)士而言，高級(jí)實(shí)踐護(hù)士需要具備更深、更廣的理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，擁有較強(qiáng)的個(gè)人獨(dú)立思考和決策能力，承擔(dān)著對(duì)復(fù)雜個(gè)案患者提供專業(yè)化護(hù)理服務(wù)、專家型臨床顧問、多學(xué)科協(xié)調(diào)、教育咨詢以及通過循證護(hù)理實(shí)踐改善護(hù)理服務(wù)等功能。

“APN模式”是美國護(hù)士系統(tǒng)中的最高等級(jí)之一。從美國護(hù)士等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分來看，由低到高依次是助理護(hù)士(Certified Nursing Assistant，CNA)、執(zhí)照職業(yè)護(hù)士（Licensed Vocational（Practical）Nurse -LVN，LVN/LPN）、注冊(cè)護(hù)士（Registered Nurse，RN）、高級(jí)護(hù)士（高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（APN）/門診專門護(hù)士（CNS）/助產(chǎn)士（NM）/執(zhí)照麻醉護(hù)士（CNA））。

在美國，如果想要與醫(yī)生一樣具備評(píng)估、檢查患者并開具診斷性的處方檢查等權(quán)力，需要考取NP（Nurse Practitioner）資格，即制定治療計(jì)劃并開具藥物的高級(jí)實(shí)踐執(zhí)業(yè)護(hù)士。

華西醫(yī)院護(hù)理部曾對(duì)媒體表示，于本院首次開啟的APN高級(jí)實(shí)踐護(hù)士崗位是擁有“護(hù)士處方權(quán)”的第一梯隊(duì)。

深入一線

國內(nèi)對(duì)“護(hù)士處方權(quán)”的探索由來已久。

早在2017年，安徽省首先試點(diǎn)“護(hù)士處方權(quán)”，將78名高年資護(hù)士下沉至基層醫(yī)院，開展?？谱o(hù)理門診、替補(bǔ)全科醫(yī)生職位。但處方權(quán)限嚴(yán)苛，護(hù)士僅能在?？谱o(hù)理門診在醫(yī)生指導(dǎo)下開具有限處方。換句話說，護(hù)士處方權(quán)仍無自主性。

2018年，廣東省各大醫(yī)院陸續(xù)推出護(hù)理門診，如傷口造口門診、PICC靜療門診等。深圳某大型綜合醫(yī)院康復(fù)科護(hù)士長劉真對(duì)提到，早期的護(hù)理處方權(quán)限相當(dāng)有限，僅有少數(shù)護(hù)士長能夠開具治療申請(qǐng)單。

“護(hù)士擁有處方權(quán)，可為患者節(jié)省簡易換藥過程中的時(shí)間成本?！眲⒄嬲f。當(dāng)一位壓力性損傷患者入院門診治療時(shí)，要依次經(jīng)歷門診護(hù)士評(píng)估、門診掛號(hào)、醫(yī)生開具處方、門診護(hù)士換藥一系列流程，不是在排隊(duì)中，就是在排隊(duì)的路上，成本花費(fèi)巨大。

對(duì)護(hù)士來說，擁有處方權(quán)能夠增加工作中的便利性，同時(shí)也能減少工作中對(duì)患者造成的困擾。

劉真指出，在社區(qū)護(hù)理場(chǎng)景中，實(shí)際的困難要遠(yuǎn)超過醫(yī)院。許多護(hù)士不愿意去患者家中提供“家庭護(hù)理”，主要在于，“家庭護(hù)理”流程繁瑣，在“護(hù)士處方權(quán)”未放開的情況下，工作阻力居多。社區(qū)護(hù)士如果單獨(dú)上門進(jìn)行“家庭護(hù)理”，其實(shí)處于灰色地帶，并不合規(guī)。

“以插入胃管為例，患者如需插入胃管依照醫(yī)院的規(guī)定需要拍片確定下管路徑，并嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，但實(shí)際上，接受家庭護(hù)理的患者未必能下樓，氣管切開、腦損傷、癱瘓的患者如何下樓？無論是對(duì)患者，還是單獨(dú)上門的社區(qū)護(hù)士來說，缺少處方權(quán)都是困難的?！眲⒄鎸?duì)說。

在醫(yī)院工作20年，劉真表示，很多病人出院后的康復(fù)效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如醫(yī)院，究其原因，主要在于患者及家屬缺乏康復(fù)護(hù)理的知識(shí)與技能?？祻?fù)重在護(hù)理，如果護(hù)士能夠擁有處方權(quán)，那么護(hù)士在“家庭護(hù)理”中可能發(fā)揮更多的作用。

2022年6月23日，深圳特區(qū)發(fā)布《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》（修訂版）（下稱“醫(yī)療條例”），在醫(yī)療條例第六十四條明確規(guī)定，“取得?？谱o(hù)士證書的護(hù)士，可在護(hù)理?？崎T診或者社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)開具檢查申請(qǐng)單、治療申請(qǐng)單、外用類藥品等執(zhí)業(yè)活動(dòng)”。該醫(yī)療條例將于2023年1月1日實(shí)施。

參與醫(yī)療條例修訂的資深醫(yī)療從業(yè)者黃微對(duì)透露，在最終版本公布以前，醫(yī)療條例先后修訂了13個(gè)不同版本。目前醫(yī)療條例中有關(guān)“護(hù)士處方權(quán)”的部分僅是框架，具體的細(xì)則與權(quán)益分配仍在修訂中。

“開拓護(hù)士的處方權(quán)益有利于護(hù)理工作的便利與自主權(quán)利的提升。同樣，于醫(yī)生而言，分流處方權(quán)利，能夠減輕不必要的壓力?！秉S微對(duì)說，“對(duì)護(hù)士放開處方權(quán)是好事，但是醫(yī)療條例還未明確護(hù)士開具的處方能否報(bào)銷醫(yī)保。”

護(hù)士開處方，如何獲得患者信任？

護(hù)士處方權(quán)的落地之旅仍在繼續(xù)，在這一過程中，如何讓患者接納值得思考。

深圳某大型綜合醫(yī)院急診科護(hù)士長文麗對(duì)表示，在同行中，廣東省創(chuàng)面修復(fù)?？?、外科病房護(hù)士長對(duì)此做了實(shí)踐，即將門診開進(jìn)病房。護(hù)士與臨床醫(yī)生不同，在護(hù)理工作中，執(zhí)業(yè)護(hù)士既要遵循“APN”三班倒模式，又要兼顧門診與患者的信任。該護(hù)士長通過深入病房，在病房中幫助患者處理液化傷口、壓瘡、糖尿病足，與醫(yī)生一樣，在不斷地交流中增加了在患者心中的信任感，口碑也就做起來了。

事實(shí)的另一方面是，擁有處方權(quán)意味著需要具備與之相匹配的經(jīng)驗(yàn)、能力，否則過多的權(quán)利可能造成不可挽回的后果。

“在處方開具的過程中，如果藥物使用的劑量或用法不合適，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，那么開具處方的護(hù)士也需承擔(dān)法律責(zé)任?！蔽柠悓?duì)表示。

中國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅在今年5月11日的新聞發(fā)布會(huì)上表示，截至2021年底，中國護(hù)士隊(duì)伍已經(jīng)超過500萬，達(dá)到501.8萬人；護(hù)士隊(duì)伍中具有大專學(xué)歷以上的接近80%。2012年，基層護(hù)士只有52.8萬人，2021年，基層護(hù)士數(shù)量達(dá)到115萬人。

要行使處方權(quán)，就需要有對(duì)等的素質(zhì)教育，以完善護(hù)理工作。

對(duì)于?？谱o(hù)士能否滿足患者需求，深圳一家民營醫(yī)院的護(hù)理部總監(jiān)崔元坦言，在其護(hù)理團(tuán)隊(duì)中，有不少護(hù)士的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)并不過關(guān)，如果開放處方權(quán)，也難以讓她們執(zhí)行。

在中國香港地區(qū)，執(zhí)業(yè)資格考取要求極高，專科護(hù)士更需具備較強(qiáng)的專業(yè)性，包括至少一年的實(shí)習(xí)期，明確的實(shí)習(xí)計(jì)劃及權(quán)責(zé)。

醫(yī)改專家徐毓才也曾對(duì)表示，在“護(hù)士處方權(quán)”背后，是護(hù)理權(quán)威性的缺失。在目前的護(hù)理體系中，護(hù)士的職責(zé)簡化成為打針、發(fā)藥，關(guān)鍵時(shí)刻無法發(fā)揮作用。在基層醫(yī)院或民營醫(yī)院，護(hù)士多為衛(wèi)校畢業(yè)，在臨床中僅能承擔(dān)輔助工作。

公立醫(yī)院對(duì)護(hù)士的專業(yè)要求則要高出許多。從華西醫(yī)院了解到，目前華西醫(yī)院的臨床護(hù)士招聘要求規(guī)定是本科學(xué)歷需為985以上，碩士學(xué)歷暫不限定。四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院2022年第一批擬招錄護(hù)理名單顯示，有超過50名護(hù)理人員是一流大學(xué)應(yīng)屆本科生，其余均為各學(xué)校優(yōu)秀應(yīng)屆碩士生。

（應(yīng)采訪對(duì)象要求，文中劉真、黃微、文麗、崔元均為化名）