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處方權(quán)的權(quán)限和邊界正在發(fā)生變化。

(相關(guān)資料圖)

近日，護士處方權(quán)又有新進(jìn)展。9月30日，四川大學(xué)華西醫(yī)院護理部通過微信公眾號對外宣布，將開展醫(yī)護協(xié)議處方試點?！敖?jīng)過為期一年的反復(fù)論證和充分準(zhǔn)備，2022年7月11日，四川大學(xué)華西醫(yī)院院長辦公會后通過了關(guān)于開展醫(yī)護協(xié)議處方試點工作的決議。至此，華西醫(yī)院成為全國首家護士處方權(quán)落地的醫(yī)院?！?/p>

公告顯示，未來在華西醫(yī)院，有資格獲得護士處方權(quán)的群體為APN（Advanced practice nurse）。根據(jù)華西醫(yī)院官網(wǎng)，APN是高級實踐護士的統(tǒng)稱，主要包括開業(yè)護士、臨床護理專家、高級助產(chǎn)護士、高級麻醉護士和個案管理師5種角色。

不過，檢索四川大學(xué)華西醫(yī)院護理部公眾號歷史消息時發(fā)現(xiàn)，目前，“護士處方權(quán)落地”相關(guān)內(nèi)容已經(jīng)刪除，但一年前發(fā)布的《四川大學(xué)華西醫(yī)院首啟中國大陸APN護理模式，首批設(shè)立30個高級實踐護士崗位》一文仍在列表中。

就護士處方權(quán)落地等相關(guān)問題，致電四川大學(xué)華西醫(yī)院護理部、四川大學(xué)華西醫(yī)院宣傳部，四川大學(xué)華西醫(yī)院宣傳部相關(guān)人士對此回應(yīng)稱，“醫(yī)院正在推進(jìn)護士處方權(quán)，我們希望在一個比較合適的時機推送?！?/p>

“護士處方權(quán)的推進(jìn)是一個動態(tài)的過程，在總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)問題之后，再與媒體聯(lián)系報道，可能現(xiàn)在感覺時機還不太成熟?！鄙鲜鋈耸繉φf。

近年來，護士處方權(quán)問題多次被提上日程探討，各地亦紛紛推進(jìn)。盡管當(dāng)下有諸多問題需要解決，但多位受訪的護理工作者均對表示，“護士處方權(quán)”的落地值得期待。

試點“護士處方權(quán)”

華西醫(yī)院以臨床專業(yè)性、科研卓越性在業(yè)內(nèi)立足。據(jù)2020年復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所公布的《中國醫(yī)院排行榜》顯示，華西醫(yī)院位居Top2，科研權(quán)重占比大滿貫，達(dá)20分（各分項評分總計100分），而華西醫(yī)院護理亦多年位居中國醫(yī)院科技量值（STEM）Top1。

在推進(jìn)“護士處方權(quán)”試點的過程也不例外，科學(xué)與專業(yè)并存。

據(jù)行業(yè)媒體《醫(yī)業(yè)觀察》報道，華西醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)10余次修改確定了《醫(yī)師護士協(xié)議醫(yī)囑權(quán)限協(xié)議》。協(xié)議內(nèi)，對授予處方權(quán)護士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)業(yè)權(quán)限及工作內(nèi)容做了相應(yīng)的規(guī)范；對協(xié)議醫(yī)師亦有職責(zé)等方面規(guī)定。

華西醫(yī)院對護士處方權(quán)的落地早有準(zhǔn)備。早在一年前的10月21日，華西醫(yī)院與重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院一同舉辦了首屆“成渝雙城經(jīng)濟圈護理發(fā)展論壇”。論壇上，華西醫(yī)院高級實踐護士（APN）項目正式啟動，作為國內(nèi)首家引進(jìn)并全面落地“APN護理模式”的三甲醫(yī)院，院內(nèi)將在內(nèi)科、外科、腫瘤科、老年醫(yī)學(xué)科設(shè)立30個高級護士實踐崗位。

在此之前，國內(nèi)尚未有“APN模式”。根據(jù)華西醫(yī)院官網(wǎng)，相對于一般護士而言，高級實踐護士需要具備更深、更廣的理論知識與臨床經(jīng)驗，擁有較強的個人獨立思考和決策能力，承擔(dān)著對復(fù)雜個案患者提供專業(yè)化護理服務(wù)、專家型臨床顧問、多學(xué)科協(xié)調(diào)、教育咨詢以及通過循證護理實踐改善護理服務(wù)等功能。

“APN模式”是美國護士系統(tǒng)中的最高等級之一。從美國護士等級標(biāo)準(zhǔn)劃分來看，由低到高依次是助理護士(Certified Nursing Assistant，CNA)、執(zhí)照職業(yè)護士（Licensed Vocational（Practical）Nurse -LVN，LVN/LPN）、注冊護士（Registered Nurse，RN）、高級護士（高級實踐護士（APN）/門診專門護士（CNS）/助產(chǎn)士（NM）/執(zhí)照麻醉護士（CNA））。

在美國，如果想要與醫(yī)生一樣具備評估、檢查患者并開具診斷性的處方檢查等權(quán)力，需要考取NP（Nurse Practitioner）資格，即制定治療計劃并開具藥物的高級實踐執(zhí)業(yè)護士。

華西醫(yī)院護理部曾對媒體表示，于本院首次開啟的APN高級實踐護士崗位是擁有“護士處方權(quán)”的第一梯隊。

深入一線

國內(nèi)對“護士處方權(quán)”的探索由來已久。

早在2017年，安徽省首先試點“護士處方權(quán)”，將78名高年資護士下沉至基層醫(yī)院，開展專科護理門診、替補全科醫(yī)生職位。但處方權(quán)限嚴(yán)苛，護士僅能在?？谱o理門診在醫(yī)生指導(dǎo)下開具有限處方。換句話說，護士處方權(quán)仍無自主性。

2018年，廣東省各大醫(yī)院陸續(xù)推出護理門診，如傷口造口門診、PICC靜療門診等。深圳某大型綜合醫(yī)院康復(fù)科護士長劉真對提到，早期的護理處方權(quán)限相當(dāng)有限，僅有少數(shù)護士長能夠開具治療申請單。

“護士擁有處方權(quán)，可為患者節(jié)省簡易換藥過程中的時間成本?！眲⒄嬲f。當(dāng)一位壓力性損傷患者入院門診治療時，要依次經(jīng)歷門診護士評估、門診掛號、醫(yī)生開具處方、門診護士換藥一系列流程，不是在排隊中，就是在排隊的路上，成本花費巨大。

對護士來說，擁有處方權(quán)能夠增加工作中的便利性，同時也能減少工作中對患者造成的困擾。

劉真指出，在社區(qū)護理場景中，實際的困難要遠(yuǎn)超過醫(yī)院。許多護士不愿意去患者家中提供“家庭護理”，主要在于，“家庭護理”流程繁瑣，在“護士處方權(quán)”未放開的情況下，工作阻力居多。社區(qū)護士如果單獨上門進(jìn)行“家庭護理”，其實處于灰色地帶，并不合規(guī)。

“以插入胃管為例，患者如需插入胃管依照醫(yī)院的規(guī)定需要拍片確定下管路徑，并嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，但實際上，接受家庭護理的患者未必能下樓，氣管切開、腦損傷、癱瘓的患者如何下樓？無論是對患者，還是單獨上門的社區(qū)護士來說，缺少處方權(quán)都是困難的。”劉真對說。

在醫(yī)院工作20年，劉真表示，很多病人出院后的康復(fù)效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如醫(yī)院，究其原因，主要在于患者及家屬缺乏康復(fù)護理的知識與技能?？祻?fù)重在護理，如果護士能夠擁有處方權(quán)，那么護士在“家庭護理”中可能發(fā)揮更多的作用。

2022年6月23日，深圳特區(qū)發(fā)布《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》（修訂版）（下稱“醫(yī)療條例”），在醫(yī)療條例第六十四條明確規(guī)定，“取得?？谱o士證書的護士，可在護理?？崎T診或者社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)開具檢查申請單、治療申請單、外用類藥品等執(zhí)業(yè)活動”。該醫(yī)療條例將于2023年1月1日實施。

參與醫(yī)療條例修訂的資深醫(yī)療從業(yè)者黃微對透露，在最終版本公布以前，醫(yī)療條例先后修訂了13個不同版本。目前醫(yī)療條例中有關(guān)“護士處方權(quán)”的部分僅是框架，具體的細(xì)則與權(quán)益分配仍在修訂中。

“開拓護士的處方權(quán)益有利于護理工作的便利與自主權(quán)利的提升。同樣，于醫(yī)生而言，分流處方權(quán)利，能夠減輕不必要的壓力?！秉S微對說，“對護士放開處方權(quán)是好事，但是醫(yī)療條例還未明確護士開具的處方能否報銷醫(yī)保?！?/p>

護士開處方，如何獲得患者信任？

護士處方權(quán)的落地之旅仍在繼續(xù)，在這一過程中，如何讓患者接納值得思考。

深圳某大型綜合醫(yī)院急診科護士長文麗對表示，在同行中，廣東省創(chuàng)面修復(fù)?？?、外科病房護士長對此做了實踐，即將門診開進(jìn)病房。護士與臨床醫(yī)生不同，在護理工作中，執(zhí)業(yè)護士既要遵循“APN”三班倒模式，又要兼顧門診與患者的信任。該護士長通過深入病房，在病房中幫助患者處理液化傷口、壓瘡、糖尿病足，與醫(yī)生一樣，在不斷地交流中增加了在患者心中的信任感，口碑也就做起來了。

事實的另一方面是，擁有處方權(quán)意味著需要具備與之相匹配的經(jīng)驗、能力，否則過多的權(quán)利可能造成不可挽回的后果。

“在處方開具的過程中，如果藥物使用的劑量或用法不合適，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，那么開具處方的護士也需承擔(dān)法律責(zé)任。”文麗對表示。

中國國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅在今年5月11日的新聞發(fā)布會上表示，截至2021年底，中國護士隊伍已經(jīng)超過500萬，達(dá)到501.8萬人；護士隊伍中具有大專學(xué)歷以上的接近80%。2012年，基層護士只有52.8萬人，2021年，基層護士數(shù)量達(dá)到115萬人。

要行使處方權(quán)，就需要有對等的素質(zhì)教育，以完善護理工作。

對于專科護士能否滿足患者需求，深圳一家民營醫(yī)院的護理部總監(jiān)崔元坦言，在其護理團隊中，有不少護士的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識并不過關(guān)，如果開放處方權(quán)，也難以讓她們執(zhí)行。

在中國香港地區(qū)，執(zhí)業(yè)資格考取要求極高，?？谱o士更需具備較強的專業(yè)性，包括至少一年的實習(xí)期，明確的實習(xí)計劃及權(quán)責(zé)。

醫(yī)改專家徐毓才也曾對表示，在“護士處方權(quán)”背后，是護理權(quán)威性的缺失。在目前的護理體系中，護士的職責(zé)簡化成為打針、發(fā)藥，關(guān)鍵時刻無法發(fā)揮作用。在基層醫(yī)院或民營醫(yī)院，護士多為衛(wèi)校畢業(yè)，在臨床中僅能承擔(dān)輔助工作。

公立醫(yī)院對護士的專業(yè)要求則要高出許多。從華西醫(yī)院了解到，目前華西醫(yī)院的臨床護士招聘要求規(guī)定是本科學(xué)歷需為985以上，碩士學(xué)歷暫不限定。四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院2022年第一批擬招錄護理名單顯示，有超過50名護理人員是一流大學(xué)應(yīng)屆本科生，其余均為各學(xué)校優(yōu)秀應(yīng)屆碩士生。

（應(yīng)采訪對象要求，文中劉真、黃微、文麗、崔元均為化名）