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近日，呼和浩特醫(yī)保局發(fā)文，按照“先準入，后規(guī)范”的原則，定點藥店一經(jīng)申請，即可納入“門診統(tǒng)籌”。

01呼和浩特宣布，100%開通“門診統(tǒng)籌”

2月15日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》(下稱《通知》)，鼓勵定點零售藥店開通“門診統(tǒng)籌”服務(wù)。

【資料圖】

隨后，地方跟緊落實相關(guān)政策。2月16日，內(nèi)蒙古呼和浩特市醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于做好職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定點零售藥店有關(guān)工作的補充通知》明確，自本通知印發(fā)之日起，按照“先準入、后規(guī)范”的原則鼓勵定點零售藥店開通“門診統(tǒng)籌”服務(wù)。這也就意味著，只要現(xiàn)有的定點藥店提交申請，就可以納入“門診統(tǒng)籌”，充分體現(xiàn)了“應(yīng)納盡納”的原則。

具體到申報資格，《通知》明確，2023年起，凡取得呼和浩特市職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格的均可申報職工基本醫(yī)療保險“門診統(tǒng)籌”定點零售藥店。

據(jù)介紹，呼和浩特市醫(yī)療保障局繼去年10月7日開通了1295家職工“門診統(tǒng)籌”定點零售藥店結(jié)算服務(wù)后，于今年2月15日又開通了515家職工“門診統(tǒng)籌”定點零售藥店結(jié)算服務(wù)，實現(xiàn)提交申請“門診統(tǒng)籌”的藥店100%開通。截至目前，藥店“門診統(tǒng)籌”結(jié)算45.44萬人次，“門診統(tǒng)籌”基金支出4987.95萬元。

據(jù)了解，呼和浩特市職工基本醫(yī)療保險參保人員在“門診統(tǒng)籌”定點零售藥店購藥時，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用，納入普通“門診統(tǒng)籌”保障范圍。一個年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用超過起付標準的，由統(tǒng)籌基金按比例支付，在職人員在定點零售藥店按60%支付，退休人員按70%支付，年度支付限額為2000元。

02加快落實“門診統(tǒng)籌”，后續(xù)驗收需滿足5個條件

顯然，醫(yī)保局此舉主要是出于便民的角度考慮。

《通知》強調(diào)，為方便參保人員就近買藥報銷，進一步增強定點零售藥店的便民可及作用，滿足參保人員就近購藥需求，充分發(fā)揮門診共濟政策利民性，呼和浩特市實現(xiàn)提交申請“門診統(tǒng)籌”的藥店全部開通職工“門診統(tǒng)籌”定點零售結(jié)算服務(wù)。

可以看出，不論從國家還是地方，對定點藥店開通“門診統(tǒng)籌”都是較為鼓勵和支持的。

此外，在宏觀層面上，國家醫(yī)保局的政策具體落實到地方又有不同。

比如，在后續(xù)的申報和驗收程序方面，藥店需具備以下五個條件：

(1)嚴格按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障平臺核心業(yè)務(wù)區(qū)骨干網(wǎng)絡(luò)安全接入方案》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺定點醫(yī)藥機構(gòu)接口規(guī)范》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于進一步深化醫(yī)保信息平臺便民服務(wù)應(yīng)用的通知》要求，使用專線或VPDN等直連方式接入國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺。完成全量接口改造工作，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用和電子處方流轉(zhuǎn)。電子處方流轉(zhuǎn)為一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的處方流轉(zhuǎn)至門診統(tǒng)籌定點零售藥店。接入智能監(jiān)控系統(tǒng)實時上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。

(2)啟用醫(yī)保智能監(jiān)管進銷存管理模塊，建立完整的藥品及醫(yī)用耗材進銷存臺賬，所有藥品及醫(yī)用耗材購進、銷售明細均應(yīng)如實錄入進銷存管理信息系統(tǒng)。

(3)建立藥品及醫(yī)用耗材配送登記管理制度，配備電子可追溯系統(tǒng)，包括配送方式、配送清單、配送憑證、配送時間等內(nèi)容，確?？刹樵儭⒖勺匪?。

(4)配備24小時視頻監(jiān)控(監(jiān)控影像資料至少保存一個月)。

(5)申報當年無行政處罰記錄。

呼和浩特實行的是“先準入，再規(guī)范”的原則，定點藥店只要申請就可納入門診統(tǒng)籌。一來，能申請醫(yī)保定點資格的藥店已經(jīng)得到了一定的資質(zhì)背書，在運營管理上有相應(yīng)的實力；二來，呼和浩特的定點藥店相對其他省市而言數(shù)量較少，先準入后規(guī)范可以在最短時間內(nèi)提高參保人購藥的可及性和便利性，最大程度利用藥店的醫(yī)療資源。

而且，后續(xù)的驗收環(huán)節(jié)相當于再加了一層保證，再次對不符合要求的藥店作出篩選。

03藥店納入門診統(tǒng)籌，機遇和挑戰(zhàn)并存

自2月15日國家醫(yī)保局發(fā)布政策以來，行業(yè)內(nèi)對申請納入“門診統(tǒng)籌”的態(tài)度不一，有人認為應(yīng)該積極擁抱，也有人存在顧慮，擔心加入后藥店會“縮水”？可以說，這項“門診統(tǒng)籌”，是挑戰(zhàn)和機遇并存的。

機遇方面，可以肯定的是，推動零售藥店納入“門診統(tǒng)籌”管理也是深化醫(yī)改的重要一步，因此也會得到政策層面的鼓勵和支持。繼去年河北、四川、江蘇等地先行試點將定點零售藥店納入“門診統(tǒng)籌”管理之后，此次國家層面文件的發(fā)布，業(yè)界預期將進一步加速推動將定點零售藥店納入統(tǒng)籌基金結(jié)算范圍，后期其他各地有望陸續(xù)跟進。這于零售藥店的后期發(fā)展同樣是一個比較利好的。

短期來看，納入“門診統(tǒng)籌”會增加藥店的醫(yī)保銷量，而且這類藥品大多是“吸客品種”，對藥店客流下降趨勢可以起到止跌作用；長期來看，則有望促進現(xiàn)有藥店品類結(jié)構(gòu)調(diào)整和高毛利商品銷售模式轉(zhuǎn)型，增加醫(yī)院客流導入和醫(yī)院品種導入，帶來增量。

但挑戰(zhàn)也是存在的。挑戰(zhàn)一：藥價降低，營利“縮水”。國家醫(yī)保局的文件明確指出，“門診統(tǒng)籌”基金支付范圍，是參保人員憑定點醫(yī)藥機構(gòu)處方，在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費用。

而目錄內(nèi)的藥品，目前大多為集采類和國談類品種。這類品種的毛利率較之門店正常毛利率原本就偏低，進入“門診統(tǒng)籌”后預計會更低，因此給藥店帶來的實際利潤或仍然有限，這也許會讓部分藥店存在顧慮。

挑戰(zhàn)二：門檻高，中小藥店優(yōu)勢不明顯。這主要體現(xiàn)在“門診統(tǒng)籌”定點零售藥店需要和醫(yī)療機構(gòu)打通電子處方流轉(zhuǎn)平臺，但從地方試點看，具備這種能力的藥店很少，大多還是一些指定的藥店或是國有藥房。其次，“門診統(tǒng)籌”定點零售藥店的申請名額預計會受限。也許不是所有的藥店都能去申請并成功，地方會相應(yīng)設(shè)置名額的限制。

挑戰(zhàn)三：監(jiān)管趨嚴，合規(guī)成本高。醫(yī)保基金監(jiān)管是監(jiān)管的薄弱和重點環(huán)節(jié)，此次醫(yī)?！伴T診統(tǒng)籌”政策的出臺，勢必會吸引更多的統(tǒng)籌基金進入藥店。因此，監(jiān)管部門對藥店的監(jiān)管也會趨嚴。呼和浩特也在文件中提到，各級醫(yī)療保障部門會對定點零售藥店進行抽查，發(fā)現(xiàn)聚斂盜刷社會保障卡、哄抬藥價、套現(xiàn)、串換、開大處方、購買非藥品等違法違規(guī)違約行為，將按相關(guān)法律法規(guī)從嚴、從重處罰，情節(jié)嚴重者取消定點零售藥店資格，一年內(nèi)不得重新申報。涉嫌欺詐騙保的，移交司法機關(guān)處理，法定代表人列入失信人員名單。

目前零售藥店的客流呈現(xiàn)下降趨勢，被納入“門診統(tǒng)籌”可以帶來客流的回升，這于藥店來說是利好。至于客戶進來后怎么留住他們，這就是藥店下一步需要去思考和解決的問題：大中型連鎖可以在品類結(jié)構(gòu)調(diào)整、增加高毛利產(chǎn)品等方面發(fā)力；而小型連鎖藥店或單體藥店則可以在提高藥學服務(wù)能力、提高顧客黏性和忠誠度方面下功夫。