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DRG/DIP改變了既往按項(xiàng)目的付費(fèi)模式，取得積極進(jìn)展和明顯成效的同時(shí)，對(duì)醫(yī)院的診療服務(wù)模式、管理體系帶來一定的變革。

近年國內(nèi)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度持續(xù)加大，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管人力有限，監(jiān)管方式和手段單一，觸發(fā)違規(guī)難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)的案件迭出不斷。因此，創(chuàng)新完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，推動(dòng)事后被動(dòng)監(jiān)管轉(zhuǎn)為事前、事中主動(dòng)監(jiān)管，規(guī)避醫(yī)保基金使用違法違規(guī)成為亟需解決的問題。

今創(chuàng)科技（榮科科技（300290）成員企業(yè)）醫(yī)保智能審核系統(tǒng)為醫(yī)院提供事前、事中審核，覆蓋醫(yī)院整個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和場(chǎng)景；使用人工智能技術(shù)和臨床知識(shí)庫、醫(yī)保規(guī)則庫，對(duì)診療過程數(shù)據(jù)進(jìn)行全方位的質(zhì)控和監(jiān)管；及時(shí)推送提醒，篩查醫(yī)保違規(guī)使用和操作行為，協(xié)助醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理部門應(yīng)對(duì)飛行檢查，加強(qiáng)醫(yī)保政策風(fēng)險(xiǎn)控制、減少醫(yī)保違規(guī)行為。

(相關(guān)資料圖)

事前提示

在醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)，智能審核對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行分析；發(fā)現(xiàn)問題后實(shí)時(shí)提醒醫(yī)生違反醫(yī)保規(guī)定的內(nèi)容；警示可能存在的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

事中審核

在醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算前，對(duì)已發(fā)生的門診、住院服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行審核，DRG入組監(jiān)管等發(fā)現(xiàn)問題，提醒結(jié)算人員存在的違規(guī)行為，或可能存在的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

事后分析

對(duì)醫(yī)院歷史醫(yī)保案例進(jìn)行回顧分析，確定已經(jīng)發(fā)生的違規(guī)問題；圍繞多角度統(tǒng)計(jì)分析，如：科室、醫(yī)生、病種、服務(wù)項(xiàng)目等，為醫(yī)院監(jiān)管部門開展自審自查管理提供有理、有據(jù)的數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)院管理和決策提供數(shù)據(jù)支撐。

應(yīng)用意義

1、提高醫(yī)保審核效率

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)依托大數(shù)據(jù)與關(guān)系網(wǎng)絡(luò)建立識(shí)別算法模型，精準(zhǔn)稽查違規(guī)行為，同時(shí)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，為院內(nèi)醫(yī)保運(yùn)行提供科學(xué)、精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支持，避免傳統(tǒng)人工審核精確度不高且效率低下問題。

系統(tǒng)質(zhì)控結(jié)果由后臺(tái)進(jìn)行審核，分為違規(guī)、疑似兩種預(yù)警級(jí)別，可根據(jù)預(yù)警等級(jí)、病案號(hào)、患者姓名等字段進(jìn)行篩選搜索，快速找到目標(biāo)規(guī)則；同時(shí)能夠在頁面直接進(jìn)行通過、待舉證、查詢?cè)斍榕c導(dǎo)出，方便操作。

2、醫(yī)療流程管理標(biāo)準(zhǔn)化

事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核分析，貫穿整個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)流程。事后統(tǒng)計(jì)分析可以顯著提高制作醫(yī)保報(bào)表的工作效率，使醫(yī)院醫(yī)保管理更加科學(xué)化、系統(tǒng)化。

分析統(tǒng)計(jì)報(bào)表并找出關(guān)鍵問題，確保醫(yī)保管理工作更加精細(xì)，推動(dòng)監(jiān)管執(zhí)行力更加高效。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題可以及時(shí)調(diào)整審核規(guī)則，持續(xù)助力醫(yī)保政策落地。

3、規(guī)范醫(yī)生診療行為

實(shí)現(xiàn)信息共享，醫(yī)保三目信息、在院患者數(shù)據(jù)等信息查詢，避免系統(tǒng)來回切換；醫(yī)生操作時(shí)出現(xiàn)智能提醒，實(shí)時(shí)反饋可能違反診療規(guī)范和醫(yī)保規(guī)則的醫(yī)囑，變被動(dòng)管理為主動(dòng)參與，為醫(yī)生科學(xué)診治提供幫助, 督促醫(yī)生合理檢查、合理用藥。

4、醫(yī)保監(jiān)管更加精準(zhǔn)

人工醫(yī)保審核會(huì)不可避免地出現(xiàn)錯(cuò)審和漏審情況，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用拒付，給醫(yī)院造成不必要的損失。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)內(nèi)置質(zhì)控規(guī)則包含項(xiàng)目、藥品、耗材、醫(yī)療行為、醫(yī)保實(shí)戰(zhàn)審核經(jīng)驗(yàn)等數(shù)千項(xiàng)，可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際業(yè)務(wù)情況自定義規(guī)則，極大地增加審核準(zhǔn)確性，較好地解決了錯(cuò)審和漏審等問題。