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段靜遠/文

【資料圖】

近日，隨著醫(yī)保局再次發(fā)聲要將輔助生殖逐步納入醫(yī)保支付范圍，事實上，在近幾年，已有多地探索醫(yī)保、商保等多層次支付，目前是否已經(jīng)落地，報銷比例和范圍暫且不論，但在醫(yī)療支付端，已有更多目光投向了輔助生殖這一領域

“對于IVF（試管嬰兒）治療來講，技術發(fā)展有幾十年的時間，隨著技術的不斷成熟，以及網(wǎng)絡媒體的推廣教育，公眾對這項技術的了解程度和接受度在提升”，成都錦欣醫(yī)療投資管理集團總經(jīng)理呂蓉對醫(yī)藥健康談到。

而同時，在微博、小紅書等社交媒體上也不乏有嘗試“試管嬰兒”等輔助生殖技術的分享案例，以往或“難于啟齒”，現(xiàn)在分享開始增多，但結果卻并非全部指向成功。注意到，有博主公開分享“從降調、取卵到移植成功，全程用時50余天時間，花銷3萬左右”。但2022年8月鈦媒體紀錄片發(fā)布的案例，“4年時間，13次手術，經(jīng)歷4次生化妊娠和1次胎停，5次取卵、試管移植3次，但最終沒能成功移植”。

如今，隨著技術的逐步成熟，輔助生殖提供了一種可供選擇的機會和渠道。但是，任何醫(yī)療行為，都關乎了前端的技術與診療、后端的價格與支付。在支付端開始探索進一步提高診療可及性，而在前端，還有諸多難點，輔助生殖領域的稀缺牌照與技術保障成功率和安全性，都在安全與有效之間作著平衡。

探討支付“釋放信號”：公眾意愿與醫(yī)療負擔

此次國家醫(yī)保局再發(fā)聲要將輔助生殖逐步納入醫(yī)保支付范圍，國家醫(yī)保局答復稱，將逐步把適宜的分娩鎮(zhèn)痛和輔助生殖技術項目納入醫(yī)保基金支付范圍，并鼓勵中醫(yī)醫(yī)院開設優(yōu)生優(yōu)育門診，提供不孕不育診療服務。目前已將符合條件的生育支持藥物，如部分促排卵藥品納入醫(yī)保支付范圍，未來將逐步把適宜的分娩鎮(zhèn)痛和輔助生殖技術項目納入基金支付范圍，努力減輕不孕不育患者醫(yī)療負擔，提高醫(yī)療保障水平。

事實上，此前，2022 年8 月17 日國家衛(wèi)健委、國家發(fā)改委等17部門印發(fā)《關于進一步完善和落實積極生育支持措施的指導意見》，首次明確提出指導地方逐步將適宜的分娩鎮(zhèn)痛和輔助生殖技術項目按程序納入醫(yī)保(含生育保險)基金支付范圍。

而自2022年起，多地已經(jīng)開始探索輔助生殖納入醫(yī)保及商保，北京市醫(yī)保局、浙江省醫(yī)保局、浙江省醫(yī)保局、湖南省醫(yī)保局均有發(fā)文；同時，深圳市、濟南市也提出發(fā)放生育補貼的建議和計劃。

2022年2月北京市醫(yī)保局發(fā)布通知，明確了可以納入北京甲類醫(yī)保的具體項目并公示了適用報銷的醫(yī)療機構，成為首個將輔助生殖技術項目納入醫(yī)保的省市，盡管在隨后4月暫緩執(zhí)行，但具體細則成為一項可供參考的案例。

據(jù)平安證券研報分析指出，此次納入醫(yī)保的項目有體外授精胚胎培養(yǎng)、囊胚培養(yǎng)等十六個項目。其中 2 項是 IUI（人工授精）的項目，1 項是二代IVF 的項目，3 項是三代IVF 的項目，其余則為胚胎儲存等項目。通過對比發(fā)現(xiàn)，納入醫(yī)保后，這16個項目，與之前的價格沒有變化，此次進入醫(yī)保，醫(yī)保覆蓋約8000-11000元。

不僅如此，彼時還表示，適用于北京市15家基本醫(yī)療保險定點的公立輔助生殖醫(yī)療機構，非公立醫(yī)療機構參照執(zhí)行。

那么，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院價格是否存在差異？呂蓉告訴，非公立醫(yī)院在收費上還有一個自主定價權，但民營醫(yī)院基本是按照統(tǒng)一的國家物價收費標準目錄的價格來收費的，也就是說公立和民營的收費是統(tǒng)一的，“定價高了，消費者也無法接受?！?/p>

國家醫(yī)保局發(fā)聲要將輔助生殖逐步納入醫(yī)保，在呂蓉看來，除卻對費用有直接的作用和影響，在一定比例上可以降低患者自費部分、減輕患者負擔，另一方面，可以理解為是一個“積極信號”——“從長遠來講，提出解決醫(yī)保支付的問題，體現(xiàn)了國家層面的支持，滲透率會有一定的增加，可能會影響到一些以前不太接受或者不太愿意去做患者群體。”作為院方，她認為，醫(yī)院也可以有更多的時間、精力和費用，為患者提供更優(yōu)質的服務。

不過，輔助生殖技術進醫(yī)保并非易事，“大家一般說的‘輔助生殖’進醫(yī)保主要指的是‘試管嬰兒’項目”，CIC灼識咨詢經(jīng)理劉宇琪認為，有幾方面原因：一方面整個治療周期下來費用比較高；第二整體流程和診療項目較為復雜（包括各項檢查、降調促排用藥、實驗室操作、取卵及移植手術等），且不同夫婦因自身情況不同，診療流程/用藥/耗時等也會有差異；第三是，我國醫(yī)保主要還是為滿足基本醫(yī)療需求服務為主的，且目前使用了“試管嬰兒”治療的人群數(shù)量相比其他醫(yī)保項目來說也存有一定的差距。

價格影響可及：細分組成與多周期

正如上述劉宇琪所說，價格因素在一定程度上影響了輔助生殖技術的可及性。根據(jù)Frost & Sullivan數(shù)據(jù)顯示，2018 年中國輔助生殖技術滲透率僅7%，遠低于同期美國輔助生殖技術滲透率(30.2%)。

“就診之后先通過診斷判斷原因，做檢查，進行一般性的治療，根據(jù)相關指征和患者情況，再判斷是選擇哪一種治療手段”，呂蓉將多種輔助生殖常用技術之間的選擇解釋為“遞進關系”。以呂蓉的觀察和統(tǒng)計來看，“目前二代技術進行治療的患者數(shù)量占比更多，主要原因是二代技術的針對性和成功率更高”，呂蓉告訴。

多種輔助生殖常用技術就包括，人工授精(IUI)、體外受精-胚胎移植（IVF-ET，第一代試管嬰兒）、卵泡漿內單精子顯微注射（ICSI，第二代試管嬰兒）和胚胎植入前遺傳學篩查、診斷（PGS、PGD，第三代試管嬰兒）。

呂蓉解釋了不同技術之間的差異，簡單理解，人工授精(IUI)通過直接將精子取出，然后與卵子做受精結合；而試管嬰兒（IVF）則需要在實驗室進行篩選和培養(yǎng)，將精子和卵子在體外配成受精卵后，培養(yǎng)一段時間，等胚胎發(fā)育成熟后再移植到母體子宮內。而在試管嬰兒（IVF）技術下，一代和自然受孕相比多了一個人工輔助的作用，而三代是在早幾年才開始推廣這項技術，三代與二代之間在操作上，包括取精取卵和受精等環(huán)節(jié)是一樣的，但在胚胎移植前會對胚胎進行分析。

國金證券研報

事實是，整個過程不僅包括了取卵、受精、培養(yǎng)、移植等環(huán)節(jié)，還包括了檢查化驗、使用促排卵藥物等步驟，另外三代還會再增加胚胎檢測環(huán)節(jié)。據(jù)呂蓉指出，三個部分差不多各占1/3，另外根據(jù)個體差異，也會有一些變化。以目前使用較多的二代技術為例，基本一個周期，根據(jù)個人情況平均在3-5萬元不等，三代則會在二代的基礎上多加一個胚胎檢測的費用。

太平洋證券的一組研報數(shù)據(jù)也顯示，國內人工授精成本一般為5000 元/周期，而試管嬰兒技術成本一般為 25000-40000 元/周期。而在錦欣生殖的招股書也公布了一項更具體的數(shù)字，截至2018年9月30日數(shù)據(jù)，每個IVF治取卵周期的平均花費為48279元。每例試管嬰兒花費將近5萬元。

但是，上述是一個周期的費用，現(xiàn)實是，通過多個社交平臺公布案例注意到，多周期促排取卵的案例不在少數(shù)。據(jù)《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南》的數(shù)據(jù)顯示，女性在35歲及以下時，平均需要3個治療周期成功活產(chǎn)；35歲以上的女性則需要更長周期。這意味著育齡女性成功活產(chǎn)花費的費用可能要更多。

“稀缺”牌照：高門檻與多步驟

事實上，我國的輔助生殖牌照數(shù)量有限、獲批周期長。

據(jù)國金證券研報數(shù)據(jù)顯示，截至 2018 年，我國擁有許可的輔助生殖機構共 498 家，相較 2015 年增加了 66 家，而近年以來輔助生殖獲批醫(yī)療機構少有增量，2022 年 5 月我國獲批的輔助生殖機構共有 539 家，仍存在供給缺口。

一般來說，從申請到獲得 IVF 全牌照至少需要5年時間，且對擁有牌照的機構的經(jīng)營有較高要求，總體來說形成了輔助生殖行業(yè)的進入壁壘，也提高了小型輔助生殖機構持續(xù)經(jīng)營的難度。

天風證券（601162）相關研報也曾指出，要集齊人工授精、試管嬰兒一、二、三代牌照共需要約10.5年。

具體如何“拿牌照”，不同醫(yī)療技術是否需要單獨申請，需要具備怎樣的資質？

“拿牌照是有一定的區(qū)域規(guī)劃設置的”，呂蓉對具體解釋道，按照分布和規(guī)劃分配到各個不同區(qū)域。

具體到申請和獲批的流程上是有“階梯性的”，“首先都是以醫(yī)院為主體來拿牌照，其次是往上遞進的”，呂蓉解釋道，首先申請的是IUI（人授）牌照，評審后至少試運行一年，達到一定標準和條件后，才能運行生殖中心，收到IUI的牌照，在此基礎上再申請獲得IVF（試管嬰兒）資質，每兩年一次效驗，如果能夠同時具備產(chǎn)前診斷資質，才可以在IVF運行4-5年后再申請IVF三代。

東吳證券數(shù)據(jù)顯示，2020年國內具有IVF牌照的機構僅有411家，其中民營機構僅有38家；IVF治療周期數(shù)超過5000個的機構約30家，而民營機構僅有3家。包括中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院、錦欣生殖和愛維艾夫醫(yī)療集團。另外在2022年10月，國際醫(yī)學（000516）宣布，批準下屬西安高新醫(yī)院試運行常規(guī)體外受精-胚胎移植及卵胞漿內單精子顯微注射技術，試運行期限一年。

市場重視程度增加，上下游相關的企業(yè)不在少數(shù)，數(shù)據(jù)顯示，目前A股上市公司中，輔助生殖概念股共計41家，業(yè)務涵蓋不孕不育治療、輔助生殖基因技術、輔助生殖醫(yī)療服務、孕激素類藥物等。其中涉及輔助生殖上游相關藥物和檢測業(yè)務的上市公司，有麗珠醫(yī)藥、長春高新（000661）、貝康醫(yī)療、翰宇藥業(yè)（300199）、仙琚制藥（002332）、貝瑞基因（000710）、安圖生物（603658）、亞輝龍等。

而在下游領域則是牌照稀缺的輔助生殖服務機構，有錦欣生殖、國際醫(yī)學等，此外，更是吸引了眾多醫(yī)療方向的服務企業(yè)和制藥企業(yè)投身這一領域，通過參股、收購的方式，試圖分得一杯羹。思創(chuàng)醫(yī)惠（300078）參股新疆佳音醫(yī)院；麥迪科技（603990）購入瑪麗醫(yī)院過半股權；復星醫(yī)藥（600196）收購深圳恒生醫(yī)院60%股份。